Exemple de mémoire de Psychologie clinique

Cet exemple de mémoire de psychologie clinique vise à vous donner un aperçu des attentes académique relative à la rédaction d’un mémoire de Master 2 en psychologie clinique.

Master of Advanced Studies (MAS) en psychologie clinique intégrative

Illustration

psychoTraumatisme et ATTACHEMENT :

Impacts sur l’alliance thérapeutique et enjeux de prise en charge pour une personne victime de violence familiale

Mémoire clinique de Maîtrise universitaire d’études avancées (MAS) en psychologie clinique intégrative

psychoTraumatisme et ATTACHEMENT :

Impacts sur l’alliance thérapeutique et enjeux de prise en charge pour une personne victime de violence familiale

Résumé

Résumé (300 mots max.) et mots-clés

Mots clés

Remerciements

Table des matières

Résumé ii

Mots clés ii

Remerciements iii

Table des matières iv

1. Introduction 5

1.1. Les maltraitances dans l’enfance 6

1.2. L’attachement chez l’enfant 6

1.3. L’attachement chez l’adulte 7

1.4. L’alliance thérapeutique 9

2. Présentation de cas 9

2.1. Motif de la consultation 9

2.2. Anamnèse et observations cliniques effectuées 10

2.3. Évaluation réalisée 12

2.3.1. Présentation du Centre LAVI et des modalités de prise en charge 12

2.3.2. Objectifs 14

2.3.3. Outils utilisés 14

2.3.4. Synthèse générale et conclusion(s) de l’évaluation / objectifs ? 14

3. Discussion portant sur l’évaluation réalisée et formulation (ou complément de formulation) de cas intégrative 17

4. Interventions 18

4.1. Présentation des interventions telles qu’elles ont été réalisées et de la manière dont les effets de ces interventions ont été évalués 18

4.2. Présentation des interventions proposées suites à la formulation de cas intégrative et de la manière dont les effets de ces interventions pourraient être évalués 23

5. Conclusion générale 24

5.1.1. Loi fédérale sur l’aide aux victimes d’infractions 25

6. Références bibliographiques 28

7. Annexes 29

1. Introduction

Introduction théorique portant sur une thématique en lien avec le cas présenté
De quoi on parle  (définition)? Dans quel contexte ? Évolution dans le temps? Aujourd’hui ? Débat ? 

• Exposition des différents points de vue 
• Introduction de l’approche intégrative.

Le rôle de l’alliance thérapeutique sur l’efficacité de la thérapie et du rétablissement et l’impact de l’attachement sur l’alliance thérapeutique.

L’alliance thérapeutique a été ma principale préoccupation durant le suivi. Le lien était difficile à construire, car Mme était parfois très demandeuse de soutien et d’autres fois distante : elle ne venait pas toujours à nos entretiens mais rappelait quasiment systématiquement après pour en fixer un autre, retenait certaines informations, notamment concernant l’avancée de ses démarches, etc. 
Mes hypothèses sont que l’alliance thérapeutique était difficile à construire, car Madame a été victime de maltraitances, témoin des violences conjugales entre ses parents, a vécu plusieurs pertes traumatiques et que cela a influencé son style d’attachement. Il y a donc trois notions que je vais traiter en fil rouge : l’alliance thérapeutique, l’attachement et les maltraitances dans l’enfance.

Ces notions ont évolué. 

Un autre objectif du travail est de montrer comment le cadre du Centre LAVI est déjà en tant que tel intégratif, mais aussi de souligner les limites de ce cadre pour l’intervention plus spécifique sur les aspects psychologiques. 

Les problématiques rencontrées dans la situation de Madame demandaient du temps, or le suivi du Centre LAVI est en général plutôt court, du fait notamment que nous n’avons pas de mandat de psychothérapie. Cela créait une situation paradoxale où il fallait créer une alliance malgré les difficultés de Madame, tout en sachant cette relation vouée à être terminée à court/moyen terme pour que Madame puisse en refaire une autre ailleurs. 

L’approche intégrative se base sur le constat qu’il a peu de différence d’efficacité entre les différentes approches psychothérapeutique mais ce qu’elle ont de commun plutôt que les outils spécifiques qu’elles utilisent. C’est donc l’alliance thérapeutique qui prédit le mieux le succès d’un suivi. D’où l’importance de se focaliser sur cela. (SOURCE) 

1. Les maltraitances dans l’enfance

Définitions, rôle dans la thérapie, facteurs influençant l’alliance etc.

Les maltraitances dans l’enfance. (SOURCE A METTRE en note de bas de page et en bibliographie)

Selon l’Article 19 de la Convention Internationale des droits de l’enfant (20 novembre 1989), la maltraitance renvoie à “toutes formes de violences, d’atteintes ou de brutalités physiques et mentales, d’abandon ou de négligences, de mauvais traitements ou d’exploitation, y compris la violence sexuelle”.

De plus, l’OMS a défini en 1999 la maltraitance de l’enfant comme : « toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ou affectifs, de sévices sexuels, de négligences ou traitement négligent, ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir ».

Enfin,  la violence a été définie ainsi par l’Organisation Mondiale de la Santé en 2002 : “La menace ou l’utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soi-même ou contre autrui, contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque d’entraîner un traumatisme ou un décès, des dommages psychologiques, un mal développement ou des privations.”

Comme nous le verrons dans la présentation du cas, ces éléments sont très présents. 

1. L’attachement chez l’enfant

Un des facteurs influençant l’alliance, Définitions, Impact sur l’alliance thérapeutique, Facteurs explicatifs du style d’attachement.

Le lien entre maltraitance dans l’enfance et attachement.

Ces deux notions ont été le fil conducteur pour la prise en charge d’un cas de maltraitance dans l’enfance et à l’âge adulte. 

L’attachement est une théorie développée par M. Bowlby pour décrire le lien émotionnel Bowlby (1980) décrit l’attachement des enfants comme étant le produit des comportements qui ont pour objet la recherche et le maintien de la proximité d’une personne spécifique. C’est un besoin social primaire et inné d’entrer en relation avec autrui. En ce sens, il s’éloigne de Freud pour lequel les seuls besoins primaires sont ceux du corps, l’attachement de l’enfant n’étant qu’une pulsion secondaire qui s’étaye sur le besoin primaire de nourriture. La fonction de l’attachement est pour Bowlby (1969) une fonction adaptative à la fois de protection et d’exploration. La mère, ou son substitut, constitue une base de sécurité pour son enfant. Le nouveau-né dispose d’un répertoire de comportements instinctifs, tels que s’accrocher, sucer, pleurer, sourire, qui vont pouvoir être utilisés au profit de l’attachement. Après 7 mois, une relation d’attachement, franche et sélective, à une personne privilégiée, s’établit. Bowlby (1969) parle alors de monotopisme, c’est-à-dire d’une seule et unique relation. (SOURCE 1969)

Mary Ainsworth va ensuite développer cette théorie grâce à un dispositif, “la situation étrange” qui apporte  (Ainsworth et al. 1978) trois catégories de style d’attachement : l’attachement sécure, évitant et anxieux-ambivalant (insécure) puis une proposition de quatrième catégorie d’attachement insécure : désorganisé-désorienté. 

Dans une situation de maltraitance dans l’enfance, les répercussions sont fortes à l’âge adulte,  on constate notamment des difficultés relationnelles.

Cela a aussi un impact dans la relation thérapeutique qui repose sur cette relation. 

1. L’attachement chez l’adulte

L’attachement chez l’adulte peut se définir comme la tendance à chercher la proximité avec un.e ou plusieurs personnes particulières et à maintenir ce lien car elles procurent un sentiment de sécurité physique et psychologique. (Sperling & Berman, 1994). 

Or, il est important de préciser que selon Ainsworth (1989) c’est plutôt la croyances que ces personnes peuvent apporter un sentiment de sécurité et non la qualité effective de la relation qui pousse à son maintien. Ainsi, une relation peut être maintenue même si elle procure des sentiments éloignés de ceux escomptés.

Il y a ainsi de grandes différences entre individus, quant à l’activation du système d’attachement selon le contexte environnemental de la relation, les “modèles internes opérants” (Bowlby, 1980) personnels et les liens entre ces deux aspects. (Rothbard & Shaver, 1994).

Bowlby (1980) nomme “modèles  internes opérants” les modèles mentaux que se construit l’enfant au travers de ses échanges familiaux, et qui serviront ensuite de base pour interpréter et prévoir les comportements ainsi que les réactions des autres. (Guedeney & Guedeney, 2002). Il est donc possible d’établir un lien entre les schémas d’attachement de l’enfance et ceux de l’adulte, y compris dans ses relations intimes. Nous reproduisons donc inconsciemment les systèmes de croyance et les attentes développés enfants une fois devenus adultes. (Feeney, J. & Noller, P. 1996). Néanmoins, ces systèmes ne sont pas figés, mais évolutifs. Ils sont mis à jour en fonction des nouvelles expériences vécues par le patient (Guedeney & Guedeney, 2002). Certains obstacles peuvent empêcher cette actualisation constante. Au premier plan, l’organisation défensive de la personne peut empêcher toute évolution en rejetant les informations dissonantes afin de maintenir l’image qu’ils ont d’eux-mêmes. Cela favorise la reproduction de schémas antérieurs même s’ils sont néfastes. De  plus, lors de situation de stress, ce sont ces modèles ancrés qui vont agir de manière prépondérante (Feeney, J. & Noller, P. 1996). Ainsi, ces personnes revivent des expériences qui renforcent les modèles existants. Il  convient donc pour le thérapeute d’être attentif à ce genre de mécanisme afin d’aiguiller le traitement. 

Ce d’autant plus que les relations décrites ne se limitent pas à la sphères familiales, mais incluent les relations amoureuses et aussi les relations thérapeutiques entre patients et thérapeutes de par le sentiment de sécurité lié (Weiss, 1982). Il est même envisagé que c’est justement lorsque la psychothérapie est envisagée comme un lien d’attachement qu’elle se passe le mieux (Amini et al. 1996). 

Cela nous amène à parler de l’alliance thérapeutique. 

1. L’alliance thérapeutique

Définitions, rôle dans la thérapie, facteurs influençant l’alliance etc.

Bien que la définition de l’alliance demeure l’objet de controverses, toutes les théories s’accordent à dire qu’elle concerne la collaboration entre le patient et le thérapeute et qu’elle se compose, au moins, de quatre aspects fondamentaux :         

• la négociation : pour être d’accord sur le cadre thérapeutique ;
• la mutualité (pour agir de concert et se coordonner (de Roten, 2000) ;
• la confiance ;
• l’acceptation plus ou moins implicite d’influencer (pour le thérapeute) et de se laisser influencer (pour le patient) (Beitman et Klerman, 1991).         

L’alliance thérapeutique consiste donc dans le lien entre le patient et le thérapeute et s’appuie entre les deux sur les objectifs, le but du traitement et les outils utilisés. 
Il y a donc un lien fort avec la théorie de l’attachement qui peut avoir une influence sur la confiance et l’acceptation d’influence du thérapeute. 

2. Présentation de cas

Présentation du cas et importance et particularité du relationnel qui a conduit à se focaliser sur maintien de l’alliance et attachement comme objectif thérapeutique

1. Motif de la consultation

Madame vient consulter le Centre LAVI pour la première fois au mois de mai 2019. Cette visite a lieu quelques jours après que sa mère l’ait expulsé de chez elle, suite à une énième dispute où elle a reçu des coups. Alors qu’elle était dans la rue, où elle a dormi pendant quatre jours, Madame a contacté un juriste du Centre social protestant (CSP) qu’elle connaissait par des missions de traductions pour des personnes de son entourages et de sa communauté. Il l’a orientée vers le Carré. Puis cette association l’a dirigée vers nos services. Elle cherche en priorité un lieu pour dormir. Mais nous constatons que ses besoins dépassent cette simple logistique matérielle et qu’ils nécessitent urgemment un appui psychiatrique. Malgré ses difficultés à s’exprimer, elle semble très déprimée et affectée par sa récente tentative de suicide. 

1. Anamnèse et observations cliniques effectuées

• Biographie, développement de l’enfant / développement des apprentissages / cursus scolaire 
• Informations anamnestiques / biographiques sur les parents /la fratrie
• Relation avec l’intervenant, avec le réseau etc.

Anamnèse

Il s’agit d’une jeune femme de 21 ans, d’origine asiatique, arrivée à  Genève en 2015, à l’âge de 16 ans, sans permis de séjour.  Elle a rejoint avec ses deux jeunes sœurs, sa mère venue s’installer quelques années plus tôt. A son arrivée en Suisse, Madame a démarré une scolarité en classe d’accueil puis, au vu de ses facilités, elle a continué en classe d’insertion scolaire et à l’ECG. Son niveau de français est excellent. D’après ses dires, elle aurait d’ailleurs obtenu sa maturité et elle parlerait également plusieurs langues. Elle n’a toutefois pas pu poursuivre ses études du fait de son statut légal. Elle souhaitait faire un apprentissage dans la restauration et l’hôtellerie. Elle a un contact de sa mère qui pourrait l’engager, mais ne peut pas dans ces conditions. Elle a également une formation non certifiée de Make-up artist.

Lorsque nous la rencontrons, Madame est dans une situation sociale précaire et psychologiquement très fragile. Elle se retrouve à la rue, sans affaires, ni argent et n’a personne pour la recueillir. Elle nous informe également du fait que deux semaines avant la dispute avec sa mère, elle a été hospitalisée pour une tentative de suicide par médicaments. La relation avec sa mère aurait toujours été difficile et ce n’était pas la première fois qu’elle l’aurait frappée. Elle parle même de plusieurs séjours aux urgences dont l’un pour une fracture du crâne. Les violences physiques remontraient à très tôt dans l’enfance et Madame dit que sa mère ne l’a jamais aimée. Au moment de la séparation de ses parents aux alentours de ses onze ans, elle a d’ailleurs décidé de rester avec son père alors que ses sœurs vivaient avec leur mère. Son père est décédé un an plus tard et Madame a été prise en charge par une sœur de ce dernier. Lorsque la mère est partie pour la Suisse, la fratrie a été réunie et confiée à la charge d’une sœur de la mère. En plus des violences subies, Madame aurait également grandi dans un climat de violences conjugales où le père, souvent sous l’emprise de l’alcool, frappait la mère. Elle a souvent assisté aux disputes de ses parents dont l’une s’est conclue par la mort de sa troisième sœur. Alcoolisé et très énervé, le père aurait reproché à la mère ne pas faire taire les pleurs du bébé et l’aurait jeté contre le mur. Madame explique avoir trouvé sa petite sœur morte le lendemain alors qu’elle était venue lui faire un bisou. Elle raconte aussi avoir été très marquée par la mort de sa grand-mère paternelle, sous ses yeux. Cet événement n’est cependant pas très clair dans sa mémoire, sa grand-mère ayant aussi bien pu faire un malaise cardiaque.

La seconde soeur est aussi en conflit avec la mère depuis son arrivée en Suisse. Selon son aînée, elle aurait fini par quitter la famille entre 2015 et 2019 pour être adoptée sur France. Madame entretient toujours des communications avec sa soeur cadette par téléphone.

La benjamine qui a quatorze ans en 2019 serait quant à elle complètement épargnée par les violences de la mère. Madame s’entend bien avec ses deux sœurs et adopte un comportement protecteur envers elles en particulier avec la plus jeune qui vit encore avec la mère. 

Madame et sa plus jeune sœur vivent également avec le compagnon de leur mère qui les a rejointes après leur arrivée. La relation entre Madame et ce compagnon est conflictuelle. Il ferait des remarques désobligeantes envers Madame, qui ne supporte pas non plus que sa mère le fasse passer avant elle ou prenne son parti. La mère est également plus exigeante avec Madame qu’avec son compagnon.

Madame a un groupe d’amis dont elle s’isole de plus en plus. Elle les juge trop puérils et ressent un décalage entre ses préoccupations et les leurs. Tous habitent encore chez leurs parents et ne peuvent offrir à Madame un abri. Tous sont du quartier de Madame.  Ceci dévoile ainsi une distance importante envers les gens et un besoin d’indépendance très fort. Elle répète d’ailleurs plusieurs fois ne pas pouvoir se fier aux gens. Elle semble alors d’autant plus froide et inatteignable quand elle parle de ses amis et de son copain. 

Madame a un petit-ami qui est aussi un réfugié, mais il a lui un permis. Elle ne souhaite cependant pas aller dormir chez lui car il vit aussi chez ses parents. Il est en apprentissage. Leur relation est stable, mais très inégale. Mais malgré son soutien, elle le repousse, car elle refuse de dépendre de lui. Il  souhaite se projeter avec elle dans le futur, mais elle ne l’envisage pas du tout et estime que c’est bien trop tôt.

Au niveau de nos interaction, elle triangule beaucoup. Elle a plusieurs versions selon ses interlocuteurs. Ainsi, beaucoup de démarches qu’elle avait prétendue faites ne l’étaient pas.

Elle  n’a pas de loisir ni d’activité à part ses tutoriels maquillages. Elle développe même cette activité sur internet à  travers des vidéos qui selon elle auraient du succès. C’est également une grande lectrice. Elle adore la science-fiction et passe la plupart de sa journée dans sa chambre avec ses lectures. 

A part notre premier entretien lorsqu’elle vivait encore dans la rue, elle apparaît par la suite comme très soignée. Elle vient toujours à nos entretiens bien coiffée et maquillée, tant au niveau du visage que de la manucure. Ses apparences sont variées et originales. Cela montre une personnalité assez affirmée et confiante. Elle dit facilement ce qu’elle pense, parle haut et ne craint pas la confrontation pour exprimer son opinion.  

1. Évaluation réalisée
   1. Présentation du Centre LAVI et des modalités de prise en charge

Le Centre LAVI, situé au 72 boulevard Saint-Georges, a pour mission d’apporter aux victimes d’infractions, directement ou en faisant appel à des tiers, une aide psychologique, juridique, sociale, médicale et/ou matérielle. Cela implique de donner des informations sur l’aide aux victimes aux personnes directement concernées, aux professionnel-le-s et au public; de proposer également un suivi et un accompagnement des victimes tout au long des procédures pénales; enfin, d’établir un lien avec le réseau d’intervention professionnelle et d’orienter les victimes vers les services adéquats.

Dans ce cas, les modalités suivantes ont été apportées: un accueil téléphonique obligatoire pour première évaluation afin de vérifier si la situation rentre dans le cadre de la loi d’aide aux victimes. Un premier rdv est ensuite proposé afin d’évaluer de manière plus détaillée les besoins des personnes dans les différents domaines psychologique, juridique et sociale. En fonction des situations, le premier rdv peut en plus de l’évaluation être l’occasion de gérer les cas d’urgence, comme cela a été le cas pour Madame. Des rdv de suivis sont proposés, le temps notamment qu’un réseau se mette en place avec d’autres foyers d’hébergement, des psychologues privés et une prise en charge par l’aide sociale.

Dans le cas de Madame, après un premier contact téléphonique et un premier rdv qui a permis de prendre la mesure de l’urgence de la situation, nous avons continué le suivi régulièrement pendant 300 jours, presque toutes les semaines. Ce qui est un très au-delà des suivis habituels qui se gèrent en trois à quatre séances. Ce côté extraordinaire était justifié par l’état psychologique fragile de Madame et le délai de prise en charge par l’aide sociale. 

Les séances se déroulaient toutes les semaines au début, puis toutes les deux semaines (XXX Chronologie).

Elles se passaient au centre Lavi et duraient une heure en moyenne. Il y avait aussi beaucoup de suivi téléphonique. Il s’agissait principalement d’entretien de suivi pour faire le point sur l’avancée des démarches, l’orienter,  comprendre la situation et apporter un soutien émotionnel. Madame avait fait de moi sa personne de référence ainsi que son soutien. Une difficulté est vite apparue car Madame ne tenait pas ses engagements et ne donnait pas les mêmes informations selon ses interlocuteurs et interlocutrices. Il y avait aussi de la rétention d’information, masquée par des oublis. Madame était assidue à ses rdv, probablement, car ils étaient liés à sa subsistance, le centre lui donnant une manne financière. Néanmoins, elle conservait une distance dans ses confidences, tout en nous sollicitant. 

Son état était très grave au niveau psychologique et sa situation ne s’améliorait pas car elle ne s’impliquait pas dans les propositions d’aide que nous lui faisions. Elle ne semblait s’investir que dans ses rdv au Centre LAVI alors que les suivis sur le long terme ne sont normalement pas de notre compétence. Ce cas sortait donc des normes et a beaucoup déstabilisé nos mode d’organisations. 

Le Centre payait des prestations car madame logeait à l’hôtel et non dans un foyer faute de place, ce qui aurait permis à l’aide social de la prendre en charge. Cela a rajouté une difficulté.

Avec le temps, un lien s’est naturellement créé entre le Centre, Madame et moi-même.  Cette complicité a permis à ce que la confiance s’installe à ce que madame dévoile davantage d’informations sur son passé.   

1. Objectifs

Il y avait deux objectifs. Le premier était que l’aide sociale prennent rapidement le relai. Le second était que Madame trouve un soutien psychologique qui lui convienne. Durant nos séance, il fallait à la fois l’autonomiser et la responsabiliser quant à sa situation, mais aussi pendant un long moment réguler ses émotions et assurer une aide psychologique pour l’amener à ouvrir un suivi en dehors du Centre. Il était pourtant aussi très important de maintenir le lien et de ne pas prendre la ressource du Centre LAVI. Cette ambivalence a été compliquée à gérer.

1. Outils utilisés

Le principal outil était l’entretien individuel en face à face ou par téléphone. Il n’y a pas eu de test ni d’observation effectuée en dehors du Centre. Les rdv n’étaient pas fixés de manières hebdomadaires à un même horaire. Le suivi était d’abord réglé par le Centre puisqu’il lui donnait de l’argent. Par la suite, c’est souvent Madame qui appelait spontanément en ayant manqué un rdv et un nouveau rdv était alors fixé selon ses convenances pour répondre à ses urgences.

Les entretiens téléphoniques avec le réseau étaient aussi nécessaires pour réunir les informations.

1. Synthèse générale et conclusion(s) de l’évaluation / objectifs ?

Hypothèses, signification du symptôme/des symptômes (avantages et inconvénients)
Approche processuelle : quels sont les processus psychologiques et les facteurs impliqués dans les difficultés psychologiques.

Le stress post traumatique, des traumatismes multiples, un possible trouble de la personnalité borderline évoqué pendant un temps et dépression. la dissociation.

Ce qui soutient ces hypothèses : les deux tentatives de suicide, l’histoire familiale de Madame témoin des violences du père sur sa mère, victime des violences de sa mère, des séparations dans la fratrie, des pertes de nombreux proches, la migration en Suisse.

Souvent Madame racontait ne plus se souvenir de ce qu’elle faisait et se réveillait sans se souvenir d’où elle était ni comment elle était arrivée là. Ce qui fait penser à de la dissociation. Difficultés à dormir. Madame faisait aussi de nombreux cauchemars très violents. Souvent elle rêvait d’elle avec les mains en sang avec l’impression d’avoir tué quelqu’un. Peut-être lié à la fois où sa mère avait poignardé le père de Madame, pour se défendre. Elle avait du mal à dormir. Ces cauchemars sont souvent des souvenirs des violences de son père lorsqu’elle était enfant.
Trouble de la personnalité borderline: relations interpersonnelles compliquées, elle triangule et ne dit pas toutes les informations au personnel de la santé. Elle a de rapides changements d’émotion. Elle passait du rire au larmes lors d’un même rendez-vous ou pouvait rire lorsqu’elle abordait un sujet grave. 

Madame semblait aussi dire ce qu’elle pensait qu’on avait envie d’entendre pour maintenir un lien. Elle cherchait le contact, quitte à instrumentaliser les informations. A un moment, la possibilité que ces propos soient mensongers est arrivée après trois mois lorsque les démarches prétendues faites ne l’étaient pas. 

Facteurs aggravants: conduite à risque avec alcool lors de sortie avec ses amies, pas de drogue annoncée. Prise forte de somnifère qui l’ont amenée deux fois au moins à contacter les urgences. Il n’y a jamais eu d’overdose durant le suivi. Ces prises de médicaments étaient liées à un état d’anxiété avancé lié à sa dépression. Elle faisait des crises d’angoisses et était régulièrement anxieuse le soir. Elle anticipait ses cauchemars. Pas de suspicion d’automutilation. 

Des tests ou questionnaires auraient pu confirmer ses hypothèses. Cela n’a pas été possible car le centre n’est pas outillé pour faire cela et que cela n’est pas son objectif. Cela aurait aussi pu être perçu comme une instrumentalisation d’un cas de Madame qui aurait nui à notre suivi. Devant l’absence de suivi psychologique mis en place par Madame, je me suis retrouvée à endosser ce rôle même si ce n’était aps la fonction du centre et j’ai essayé de l’amener vers un autre thérapeute. Les consultations servaient à maintenir un lien avec le réseau.  Cette situation était paradoxale: il fallait créer un lien pour le rompre à brève échéance, or le lien est devenu pérenne, ce qui a changé la nature du rapport et compliqué la situation. Fallait-il garder le lien ou la laisser ? La première option a été choisie. Mais le travail était surtout sur la gestion des émotions immédiates et moins sur les traumatismes passés. Cela était rappelé pour indiquer à Madame la nécessité de consulter ailleurs.  

• Ressources ­ Individu: facultés, capacités, habiletés, activités, intérêts, traits particuliers ­ 

Madame avait une forte personnalité ce qui l’a beaucoup aidée. Elle avait également de bonnes capacités cognitives, d’analyse et de compréhension. Madame avait également beaucoup de facilités et de plaisirs à la lecture. Elle était aussi très motivée pour son avenir et avait un projet professionnel. Madame était très passionnée par la mode et s’investissait beaucoup dans sa chaîne Internet.   

Environnement : enseignant/e, classe, ami/es, parents, quartier, groupes de loisirs (sociétés), aides spécialisées (appui, logopédie, …)

Le centre LAVI était naturellement une aide principale. 

Madame avait aussi un groupe d’amis qui s’inquiétaient pour elle et lui proposaient des sorites même si Madame déclinait. Ces sollicitations étaient encourageante. 

Son petit-ami était également une ressource importante, car il était l’un des seuls à connaître son histoire. 

Madame avait aussi un contact à l’association Caritas qui l’aidait.

Enfin, ses sœurs étaient un appui même, si elles pouvaient aussi être une source d’inquiétude pour Madame.

• Motivation, résistance au stress 

Madame était très ambivalente. Elle ne voulait pas revivre ce que ses parents avaient vécu et être dans une situation de codépendances.  Elle martelait son désir de s’en sortir par elle-même et d’être indépendante. Néanmoins, Madame disait constamment que cela était très dure de vivre seule sans sa mère. Cela a longtemps maintenu Madame dans sa relation avec son petit-ami. Cette relation n’était pas saine, car même s’il l’épaulait, ce dernier l’avait souvent trompée selon elle et ils n’avaient pas les même objectifs de vie. 

Madame semblait très motivée lors de ses prises de contact car elle devait résoudre des urgences, mais elle ne voulait pas ensuite s’investir davantage dans le suivi thérapeutique. Elle avouait ne pas être prête à affronter ses difficultés passées et avait trop peur de s’effondrer à nouveau. 

La peur de revivre son passé l’a bloquée et retenue de demander de l’aide. 

• Implication dans la consultation / dans la thérapie / face au thérapeute

Madame était très ambivalente selon sa situation. Elle n’hésitait pas à contacter le Centre lorsqu’elle avait des difficultés, mais ne venait pas toujours aux rdv fixés. 

Durant la thérapie, les débuts des relations étaient toujours occupés par les situations contingentes et c’est uniquement vers la fin des séances que Madame acceptait de se livrer. De son propre aveu, Madame avait peur de se confier de peur d’être à nouveau blessée et trahie. La difficulté à faire confiance a été un des principaux obstacles. 

3. Discussion portant sur l’évaluation réalisée et formulation (ou complément de formulation) de cas intégrative

Regard critique sur le cas présenté, l’évaluation réalisée et les conclusions tirées.

• Quel modèle utiliser ? Processuel ? Perspective développementale ? Autre ? Hiérarchiser !

• Confrontation au cadre de la prise en charge au Centre LAVI : implication sur l’évaluation et la suite de l’intervention.
• Résonance personnelle (supervision) : difficulté à arrêter la prise en charge car pas de relai

Présentation d’un complément d’évaluation.

• Implémentables dans le contexte du Centre ! Ex : analyse des plans, échelle d’évaluation de l’attachement, carte de réseau ? etc.

L’objectif principal était de mettre Madame à l’hospice général et le second était de lui permettre de trouver un suivi psy. Au fur et à mesure des entretiens, il s’est avéré que mettre en place le suivi social était compliqué car Madame avait des difficultés à se mobiliser. Elle était souvent déprimée. Elle ne savait pas où trouver à qui s’adresser puis elle renonçait au seuil ou renonçait devant les refus de l’hospice d’accepter son dossier tant qu’il n’était pas complet. Il y avait aussi la difficulté à s’adresser à sa mère pour avoir certains papiers et le fait que sa mère faisait de la rétention d’information. 

Au niveau psychologique les troubles se dévoilent durant le suivi. Madame n’adhère pas au travail,  elle ne veut pas aller à Bel-idée, ni aller aux urgences, ou utiliser le réseau  Capi (centre ambulatoire des Hug). Madame n’y voit seulement deux fois.  Comme Madame n’y va pas, je me trouve à faire ce travail d’analyse et de soutien.

L’insomnie est liée aux cauchemars et aux angoisses de Madame face à ses cauchemars. Ceux-ci accentuent les angoissent. Donc il fallait traiter au niveau psychologiques les causes avec les souvenirs intrusif. Les  outils qui peuvent servir alors sont 

Sa relation avec son copain et ses amis laisse entendre un style d’attachement plutôt insécure et évitant (Hazan et Shaver 1987). Elle  ne souhaite absolument pas dépendre de lui et se montre distante. Il y a également sa relation avec sa mère  jugée rejetante et froide. Enfin, il n’y a pas eu d’information sur une éventuelle peur de l’intimité qui aurait pu confirmer cette analyse. 

4. Interventions
   1. Présentation des interventions telles qu’elles ont été réalisées et de la manière dont les effets de ces interventions ont été évalués

• Justifications : comment et pourquoi ont­-elles été choisies, planifiées et réalisées ? Montrer le rapport entre elles et les buts et hypothèses 
• Déroulement, modifications, nouvelle définition des objectifs 
• Décrire comment les interventions ont agi
• Justifier pourquoi les objectifs ont été redéfinis
• Collaboration interdisciplinaire (réseau,…)
• Interventions

Pourquoi, comment, quelles réponses?

Lors de la première intervention, en lien avec l’anamnèse, nous décidons de contacter l’unité interdisciplinaire de médecine et de prévention de la violence (UIMPV) des Hôpitaux universitaire de Genève (HUG) pour intervision et leur demander s’il peuvent la recevoir dans les plus brefs délais. Suite à nos échanges, ils décident effectivement d’orienter Madame vers les urgences psychiatriques, ce qu’elle refuse. Elle accepte néanmoins l’hébergement d’urgence que nous lui trouvons au foyer Pertuis. Nous lui offrons également un bon pour qu’elle puisse s’acheter des habits au vestiaire social et de l’argent pour les frais courants. Nous  lui donnons le contact de l’association Stop Suicide.  

Deux jours plus tard, nous apprenons par des éducateurs du Pertuis qu’elle a été hospitalisée à Belle-Idée 5 jours.  

Plusieurs techniques ont été utilisées par la suite avec Madame: 
Principalement l’identification et la résolution des problèmes, puis sont venues s’ajouter la Ligne de vie, le  génogramme, beaucoup de psycho-éducation, la ventilation des émotions, la carte de réseau, identification et renforcement des ressources.  

L’outil qui était en premier utilisé était la ventilation des émotions. Madame appelait souvent entre les rdv et dans un état d’anxiété. Il fallait lui permettre de retrouver son calme. Un  nouveau rdv était alors fixé. En face à face, il fallait à nouveau ventiler les émotions. La seconde étape consistait à identifier le problème, en nommant et identifiant ses émotions enfin en les normalisant et en les validant. La psycho-éducation sert à expliquer à Madame ce qu’elle ressent et pourquoi elle le ressent. Il fallait faire des liens entre le passé et les événements actuels: état de stress post traumatique, stress aigüe. 

Il fallait ensuite mettre des priorités et déterminer sous quel angle je pouvais l’aider. Nous faisions une analyse critique de ce qui n’avait pas fonctionner et des outils utilisables à l’avenir pour mieux gérer les situations. 

Sur deux séances, j’ai utilisé la technique de la ligne de vie qui consiste à tracer sur une feuille une flèche chronologique sur laquelle on note les événements importants de sa vie. Madame a ainsi noté ces  voyages et les événements importants par tranches d’âges afin de me permettre de mieux comprendre sa vie et de lui permettre de faire des liens sur son état émotionnel. Cela a permis à Madame de réorganiser ses souvenir et de mieux comprendre ses cauchemars. Cela a aussi favorisé notre compréhension commune sur certains points et d’échanger plus clairement. Ces repères permettent une meilleure entente.

Lors d’une séance le génogramme a été utilisé. C’est un plan de la famille. Cela m’a aussi permis de voir les liens de Madame et leurs interactions. Madame n’apparaissait pas si isolée ainsi. Elle pensait avoir que sa mère et la rupture récente la fragilisait énormément. Pas mal de lien avec la famille d’origine restée dans son pays avec notamment des tantes, du ôté de son père.  Elle au aussi mieux compris l’histoire de sa mère qui avait été abandonné jeune par son père et qu’elle avait une relation très conflictuelle avec sa mère, la grand-mère de Madame. Cela  a permis à Madame de mieux comprendre comment sa mère pouvait la traiter de la sorte et lui infliger des souffrances. Sans excuser, cela lui a permis de mettre des éléments de réponse. Lors de nombreuses séances, ces outils ont été mentionnés et réutilisés pour les apports et conclusions que nous en avions tirées.

La carte de réseau en lien avec l’identification des ressources consiste à mettre au centre de la feuille Madame et de lui demander quelles institutions Madame pouvait solliciter en fonction de ses besoins. Cela servait à autonomiser Madame qui avait tendance à me solliciter de plus en plus pour des sujets très variés. Cet outils a aussi permis d’identifier ce qui manquait comme assistance pour Madame et ainsi la diriger vers cette aide. 

Lors des séances,  afin d’identifier ses ressources, je demandais à madame comment elle avait surmonter ses difficultés et je l’encourageais à réutiliser les mêmes moyens. Cela lui a permis de renforcer sa confiance en elle. Lorsque ses capacités n’était plus suffisantes, cet outils en plus de la renforcer lui indiquait aussi où trouver les appuis qu’elle devait arriver à solliciter par elle-même. 

Les objectifs n’ont pas été changé. Il fallait toujours mettre en place un suivi psy et parer au plus presser lors des rdv avec Madame. 

Dans mon suivi du cas, j’ai fait de la supervision, des outils de pratique réflexive.
La supervision m’a permis de voir lorsque Madame ne faisait pas les appels qui étaient nécessaires, de redéfinir avec elle mon rôle au sein du centre LAVI et ne pas la laisser m’en faire sortir. La supervision m’a aussi permis de mettre une limite au suivi et d’y préparer Madame alors que je m’inquiétais beaucoup pour elle. J’avais aussi à cœur de ne pas briser le lien. Le cas de Madame m’a touché et je m’y suis retrouvé. La supervision  m’a permis de comprendre que cette relation ne devait pas durer indéfiniment. Il fallait rester dans le rôle défini par le Centre LAVI et interagir davantage avec les collègues des autres secteurs, afin de ne pas monopoliser le cas de Madame à ses dépens et ne pas m’y enfermer, ni de la rendre dépendante de moi. Telle une mère de substitution, je devais l’épauler. J’ai pris ce rôle avec facilité et j’ai eu du mal à en sortir. Il fallait la rendre autonome et ne surtout pas l’enfermer dans une nouvelle relation avec moi qui était forcément éphémère. Il  fallait pour son travail thérapeutique qu’elle puisse facilement investir quelqu’un d’autre.  

Des outils de pratique réflexive qui sont un temps pour le thérapeute pour analyser sa pratique en dehors des rdv. Il s’agit de fixer un cap de sortie. faire la transition entre établir un lien et orienter Madame ailleurs. 

Évaluation

• Critères de réussite
• Mesure“ (évaluation, appréciation de la différence entre a) et c)
• Facteurs de réussite et d’échec (ce qui a joué un rôle)

Selon moi, il était primordial que Madame puisse reprendre une vie stable afin de faire les démarches nécessaires auprès de l’hospice, envisager une formation ou un apprentissage. La réussite de ces objectifs a signifié la fin de notre travail en commun. Ce qui a joué un rôle important était évidemment l’appui financier dont elle avait besoin. Cela a assuré de sa part un suivi qui nous a permis de travailler. Je ne donnais pas l’argent d’un seul coup aussi pour garder un droit de regard sur l’avancée de ses démarches. Un autre critère de réussite est que Madame a pris par elle-même un rdv chez un psychiatre, manifestant ainsi son envie de guérir et de sortir de sa situation instable. 

Les facteurs négatifs au travail avec Madame ont été le manque de structuration du travail à cause de son manque de régularité. Ce caractère décousu et imprévisible des suivis empêchait la mise en place d’objectifs ce qui aurait grandement accélérer le processus d’autonomisation. La multiplicité des facteurs de détresse a rendu aussi compliqué la priorisation et la résolution des situations. La mission même du centre LAVI qui n’est pas dévolu à ce type d’aide sur la durée a aussi contribué à compliquer l’aide qui se bornait souvent aux situations d’urgence. Je n’ai donc pas pu travailler directement sur les problématiques de Madame, mais je l’ai accompagnée dans son travail pour demander et trouver l’aide dont elle avait besoin.

La situation du cas, la prise en charge du réseau qui a été trop lente, a posé problème. Madame aurait dû recevoir bien plus vite une attestation et donc un relai de l’hospice général. Comme cela ne s’est pas passé rapidement, un lien s’est établi entre Madame et moi au fur et à mesure des consultations, ce qui n’était pas dans le mandat du Centre. Les consultations devaient y être de courtes durées. Or, dans un cas comme celui de Madame, où la patiente ne peut pas sortir de l’aide du centre, la
impression de l’avoir abandonnée, comme je me suis attachée à elle et je l’ai laissée auprès de l’hospice. Alors  que c’était l’objectif de départ. J’ai l’impression d’avoir maintenu le lien pour ne rien en faire,  car j’ai tardé à l’amener en supervision et à vérifier le réseau. Ce temps long donne l’impression d’échec. Je ressens de la culpabilité de l’avoir maintenue dans le lien, alors que c’est elle qui ne faisait pas ce qu’elle devait. Je me suis laissée entraîner dans le rôle d’aide que Madame m’a donné. 

Madame a reçu des somnifères après sa visite à l’UIMPV afin de traiter ses insomnies. Le CAMSCO a ensuite pris le relai pour la médicamentation qui comprenait aussi des anxiolytiques.   

1. Présentation des interventions proposées suites à la formulation de cas intégrative et de la manière dont les effets de ces interventions pourraient être évalués

Doivent être implémentables dans le contexte de prise en charge du Centre !

Proposer une nouvelle intervention

PTSD 
Dépression 
Trouble de la personnalité 

Symptômes dépressifs, stress post traumatique, trauma complexes. 
Quels sont les processus, les événements qui amènent Madame 

Le cas de Madame est source de satisfactions comme de regrets. 

Il aurait été intéressant de faire passer à Madame des questionnaires pour évaluer de manière plus fine ses symptômes et sa situations. 

Je n’ai pas hiérarchisé le suivi. J’agissais toujours en réaction immédiate. 
Avec le recul, voici comment j’aurais pu agir avec Madame dans cadre du centre LAVI. Tout d’abord, j’aurais pu faire une analyse du réseau de symptômes afin de déterminer les plus significatifs afin de prioriser la prise en charge. Pour confronter mes hypothèses, j’aurai pu faire passer des questionnaires à Madame pour évaluer ses PTSD. L’échelle permet d’évaluer l’intensité du symptôme et de voir dans les troubles quels sont les symptômes présents. 

Faire passer un entretien structuré pour l’évaluation des images intrusives. Mais je ne l’ai pas fait passer car Madame  était très instable au niveau psychologique et très angoissée. Donc il y avait le risque que cela empire son état sans que le centre LAVI soit adapté à cela. Il y avait un risque de décompensation.

Il y a aussi un schéma pour faire une micro formulation d’une image intrusive. 
Syndrome de dissociation lorsqu’elle ne se rappelait plus de ce qu’elle avait fait aussi lié à des images intrusives lorsque je lui demandais ce qu’elle avait fait alors.
Sentiment de tristesse qui favorise la prise d’alcool. 

Analyse de situation et résolution de problème. Essayer de lui proposer d’autres solutions que ses comportements à risque.

Analyse fonctionnelle pour les cauchemars. On part d’un épisode cible et elle doit décrire son état dans l’anticipation, (Schéma à mettre ne annexe) elle doit décrire ce qui se passe et ses pensées et les conséquences à différentes temporalités, immédiates ou ultérieures.

Analyse de ses pensées et croyances car Madame était très méfiante envers les gens et s’isolait. 

5. Conclusion générale

• Réflexion critique et conséquences pour la pratique
• Liens transversaux théoriques
• Rôle et personnalité du conseiller/de la conseillère /du/de la thérapeute
• Pertinence pour sa propre pratique

Mes craintes personnelles ont aussi joué un rôle. Par crainte de perdre le contact avec Madame, j’ai longtemps hésité à lui parler de mon mémoire et à lui demandé d’en être le sujet. J’avais de fortes craintes qu’elle se sente utilisée et donc trahi. Or, cette problématique était très présente dans la vie de Madame qui se plaignait souvent de ne pas pouvoir faire confiance aux gens et d’avoir peur d’être trahie. Donc en lui parlant de devenir mon sujet de mémoire, j’avais peur qu’elle le prenne mal. Cela a ralenti et empêcher des tests. Je ne l’ai d’ailleurs pas demandé à Madame finalement. Le centre Lavi aurait pu accepter que pour mon mémoire, je sorte du cadre et que fasse passer des tests et des interventions. Mais je ne trouvais pas cela honnête envers Madame de changer le cadre du traitement non pour elle mais pour mon propre intérêt. 

Ce cas a aussi fait évoluer le centre LAVI sur ses fonctions et objectifs, car c’était une première fois que nous traitions des cas si longtemps, car les gens étaient dans des états psychologiques si fragiles qui ne leur permettait pas de faire les démarches. Cela a mis en évidence des failles du Centre LAVI dans l’aide aux patients vu que nous sommes formés en tant que psychologues mais que nous n’en avons pas alors le mandat.  

J’ai aussi mis longtemps à l’amener en supervision, pas peur qu’on me dise d’arrêter le suivi, ce qui a été effectivement le cas deux mois plus tard. 
Le lien était très fort, pas uniquement pour des raisons financières mais aussi pour lui permettre de l’aider. 

J’ai l’impression de l’avoir maintenue dans le lien plus pour mon intérêt que pour le sien. J’étais dans l’entre-deux: lui permettre dans le cadre Lavi de sortir la tête de l’eau sans pour autant faire le travail de guérison. L’objet du travail était donc de l’accompagner vers une aide extérieure, quitte à couper le lien avec moi. Ce cas m’a beaucoup appris et nous a beaucoup questionné.

1. Loi fédérale sur l’aide aux victimes d’infractions

Ainsi que le rappelle le Centre LAVI de Genève dans sa brochure d’information, la Loi sur l’Aide aux Victimes d’Infractions (LAVI) est née d’une constatation : l’Etat se préoccupait des auteur-e-s d’infractions, consentait des efforts financiers importants, notamment pour favoriser leur réinsertion, alors que les victimes devaient souvent faire face seules. Le peuple suisse a donc voté une modification de la Constitution pour remédier à ce déséquilibre. Basée sur ce nouvel article constitutionnel, la LAVI est née en 1991 et est entrée en vigueur dans toute la Suisse en 1993. Elle a par la suite été révisée entièrement en 2007, et sa nouvelle version est appliquée depuis le 1^er janvier 2009. (Centre LAVI de Genève, 2013)

La LAVI a donc été créée dans le but de protéger et d’assister les personnes qui ont été victimes d’infractions pénales. Elle a été élaborée avec l’esprit de reconnaître et de respecter les droits et les besoins des victimes, ainsi que de promouvoir leur réadaptation et leur réparation. Elle comporte trois volets :

1. fournir aide, conseils et prestations aux victimes. Ce volet est assuré par les Centres de consultation cantonaux.
2. renforcer les droits des victimes dans la procédure pénale. Initialement compris dans la LAVI, ce deuxième volet a été complètement intégré dans le nouveau code de procédure pénale unifié pour toute la Suisse (CPP) depuis le 1er janvier 2011.
3. droit à une indemnisation et une réparation pour tort moral. Les prestations financières de ce troisième volet de la loi sont octroyées par l’Instance d’indemnisation LAVI.

de les aider à surmonter les conséquences des violences subies et de renforcer leurs droits.

Plusieurs « temps » d’intervention :

• Les démarches urgentes : soins médicaux, constat médical, conserver les moyens de preuves, se protéger, rétablir sa sécurité (appel à la police, dénonciation/dépôt de plainte, scénarios de protection, mesures de sécurité, demander l’aide de proches et/ou de professionnel-le-s, hébergement d’urgence)
• Informations (sur les conséquences psychiques, traitement, droits des victimes, procédure pénale, financière possibles, etc.) conseil et soutien

Les conséquences d’une infraction peuvent entraîner une dégradation de la situation sociale de la personne victime : absences au travail et/ou répercussions sur l’emploi, perte de celui-ci ou du logement, problèmes financiers, isolement, etc.

Le Centre LAVI a pour but d’informer, de conseiller et d’offrir aux victimes entrant dans le cadre de la loi LAVI et à leurs proches, une aide personnalisée et appropriée dans les domaines juridique, psychologique, médical, matériel et social, soit directement, soit en faisant appel à des tiers. Les consultations peuvent, après évaluation, recouvrir les formes suivantes :

Le Centre LAVI fournit, en toute confidentialité, les prestations suivantes aux personnes victimes d’infraction au sens de la LAVI (ainsi qu’à leurs proches, à certaines conditions) :

• une écoute immédiate par téléphone
• un accueil, sur rendez-vous, (également possible en urgence si nécessaire)
• une évaluation juridique, psychologique et sociale de la situation
• une aide financière immédiate, après évaluation et selon les besoins
• des informations sur la loi LAVI, les droits des victimes, la procédure pénale, les démarches possibles (plainte ou dénonciation, déclaration aux assurances, demande d’indemnisation et de réparation pour tort moral, etc.)
• un soutien à la prise de décision, dans le respect des choix des personnes qui consultent
• une prise en charge matérielle des frais non couverts par l’auteur-e de l’infraction, les assurances ou d’autres tiers (frais médicaux, d’avocat, d’hébergement, de changement de serrure, etc.), dans la mesure où la situation personnelle et financière de la victime le justifie et selon les barèmes des directives cantonales genevoises (à disposition sur le site internet du Centre LAVI), basées sur les recommandations suisses
• une orientation vers les professionnel-le-s ou services spécialisés: avocat-e-s, psychothérapeutes, médecins, foyers, services sociaux, associations, etc. et une collaboration avec le réseau professionnel, sous réserve de l’accord formel de la victime
• un soutien psychologique, social et juridique des victimes et un suivi tout au long des procédures
• si nécessaire, un accompagnement en tant que personne de confiance auprès de la police et de la justice, pour la procédure pénale ou les démarches auprès de l’Instance d’indemnisation LAVI

La prise en charge du Centre LAVI vise à donner la possibilité aux victimes qui le souhaitent, de parler de l’événement survenu afin de recevoir un soutien pour surmonter les conséquences de l’infraction sur les plans physique, psychique et relationnel. En effectuant ce travail de liaison, le Centre LAVI participe à la restauration de l’intégrité des personnes victimes. Il favorise la mobilisation des ressources personnelles, professionnelles et communautaires ainsi que la reconstruction du lien social, dans une perspective d’autonomie et de dignité.

La pratique clinique de l’intervenant LAVI est essentiellement évaluative. Dans ce cadre, la formulation de cas vise à fournir une réflexion sur des pistes d’interventions et de traitement. pour l’indication de traitement et l’orientation. En moyenne, nous ne voyons les personnes qui nous consultent que une à deux fois. Parfois, en lien notamment avec les enjeux de la procédure pénale, notre suivi se prolonge dans le temps mais de façon éparse, avec l’organisation de séance dont l’objet principale est le bilan, Ici, du fait du contexte institutionnel général, la prise en charge

6. Références bibliographiques

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7. Annexes