cet exemple de mémoire infirmier vise à vous donner un aperçu des attentes académique relative à la rédaction de ce type de mémoire au niveau des IFSI. Un exemple de question de rechercher et de plan détaillé sont également présentés.

1. CADRE CONTEXTUEL 3

1.1. Constat 3

1.2 Définition de la douleur 4

1.3 Cadre législatif 4

1.4 Technique d’évaluation de la douleur 5

1.5 Approche historique 6

1.6 Difficulté de l’évaluation de la douleur par le soignant 7

1.7 Formation dans la prise charge de la douleur 8

1.7.1 Formation initiale 8

1.7.2 Formation continue 8

1.8 L’objectivité de l’évaluation de la douleur 8

1.9 Les facteurs pouvant avoir une influence sur la perception de la douleur par l’infirmière 10

1.9.1 La formation de l’infirmière sur la prise en charge de la douleur 10

1.9.2 La personnalité de l’infirmière et sa perception 10

1.9.3 Représentations religieuses 11

1.9.4 Représentations socio-culturelles 12

1.9.5 Représentations liées au statut infirmier 13

2. Enquête exploratoire 14

2.1. Choix de l’outil de pré-enquête 14

2.2. Critères des sujets et de la pré-enquête 15

2.3. Analyse d’entretien 16

2.4. Résultats et analyses 16

3. PHASE CONCEPTUELLE 17

3.1. La douleur 17

3.2. La communication non verbale d’après les diverses perceptions 17

3.3. Les soins infirmiers 18

4. PROBLEMATIQUE 18

CONCLUSION 19

BIBLIOGRAPHIE 20

OUVRAGES 20

Documentation (sur la) 20

Introduction

Problématique fréquente dans les unités de soins, la douleur peut être un facteur qui constitue un obstacle à la relation entre le soignant et le patient. D’une part, la perception de la douleur par le soignant fait entrer en jeu des inférences relatives à la nature et à l’intensité de la douleur, et d’autre part le patient exprime la douleur à sa manière bien personnelle, vu que cette expression est affectée par les expériences passées, des facteurs constitutionnels, le bagage culturel et social ainsi que la personnalité. Comme le lien à la douleur n’est pas identique d’un individu à un autre, la relation entre le soignant et le soigné peut devenir parsemée de difficultés. Suite à ces difficultés, il peut arriver que le soulagement de la douleur ne se fasse pas de manière adéquate. Cela est d’autant fréquent que le patient est non communicant.

Ce travail de recherche vise à essayer de répondre à la question Pourquoi la perception du soignant concernant la douleur peut-elle impacter l’évaluation de la douleur du patient?

Afin de répondre à cette question, je pars d’un cadre contextuel dans lequel je présente ma situation d’appel et les différentes notions théoriques qui se rapportent à mon thème de recherche. Ensuite, je présenterai l’enquête exploratoire à travers laquelle j’exposerai les résultats d’enquêtes que j’ai menées auprès d’infirmières. A l’issue de cette enquête exploratoire, je donnerai le cadre conceptuel et la problématique afin de présenter une nouvelle thématique de recherche et qui pourrait constituer la projection de ce travail.

1. CADRE CONTEXTUEL

1. Constat

La situation se déroule lors d’un parcours de stage, en 2ème année, dans un service de réanimation chirurgie cardiaque.

Les patients opérés du cœur, sont directement pris en charge par les cardiologues en réanimation en post-opératoire. Deux des priorités une fois dans le service, sont sur le plan cardiaque puis l’évaluation de la douleur et sa prise en charge.

Pour évaluer la douleur, nous utilisons comme outils l’échelle numérique. Il est donc nécessaire et de façon régulière de demander au patient d’évaluer sa douleur en la chiffrant de 0 à 10. C’est selon l’échelle de douleur du patient qui nous aidera à déterminer l’administration ou non d’antalgiques, surtout de morphine. Généralement, celui-ci est prescrit par l’anesthésiste en seringue électrique pour les deux premiers jours suivant l’intervention, et selon les antécédents du patient.

Plusieurs fois, j’ai été confronté à des difficultés dans l’évaluation de la douleur.

En effet, certains patients, montrant un faciès détendu, chiffraient leur douleur de façon très élevé, alors que d’autres, semblant ressentir un mal assez important, la chiffraient de façon peu élevée. J’avais tendance à remettre en question la compréhension de l’outil d’évaluation par le patient, en répétant au patient le principe de l’outil utilisé tout en l’interrogeant sur la certitude de sa réponse. En regard à mes interrogations, ma tutrice de stage m’informa que je devais m’appuyer sur le chiffre donné par la patient uniquement, pour administrer les antalgiques. A plusieurs reprises, j’ai donc été amené à hésiter sur l’administration d’un traitement qui me semblait peu anodin, la morphine. En effet la douleur révélé par le patient ne coïncidait pas avec l’idée que je m’en faisais, vu que l’expression de la douleur, comme le mentionne certains auteurs comme Périard (1993, p.36)¹, Davitz (1981, p.8²) est modulée au moyen de facteurs constitutionnels, de la personnalité, des expériences passées et du bagage social de la personne.

Par ailleurs, j’ai été confrontée à une autre situation différente de la première sur un autre terrain de stage. Au cours de mon premier stage en troisième année (stage en psychiatrie), j’ai pu observer un détachement de la part des soignants face à la prise en charge de la douleur d’une femme souffrant une hernie discale et en attente des ambulances pour la transférer dans le service neurochirurgie. La patiente exprimait sa douleur en gémissant dans le lit. Après lui avoir informé de son transfert vers un autre établissement, les infirmières repartirent à l’infirmerie, et dont la chambre de la patiente était à côté sans plus prêter attention à celle-ci. Par la suite, le médecin de garde n’a pas été rappelé, afin de lui prescrire un antalgique avant l’arrivée de l’ambulance.

Dans cette prise en charge, on peut donc voir que, selon la situation, et les soignants, l’attitude d’un soignant face à la douleur peut être est très différente.

Cette situation m’a donc amené au questionnement suivant :

Qu’est-ce que la douleur?

Quels sont les critères qui interviennent en ligne de compte dans la perception de la douleur et en font sa subjectivité?

Le soignant est-il capable d’objectiver la douleur du patient? Si oui comment ?

Qu’est-ce qui fait que la prise en charge de la douleur est ainsi (dans ma situation) ?

Ce questionnement m’a amené à définir un cadre contextuel dans lequel j’essaierai d’apporter les définitions et les notions correspondant aux mots-clés en rapport avec la thématique développée dans ma situation.

1.2 Définition de la douleur

Dans un premier temps, il me semble important de débuter mon travail de recherche en essayant définir ce qu’est la douleur, car il en existe de multiples. La diversité ³des expériences douloureuses rend compte de la difficulté à trouver une définition totalement satisfaisante et définitive de la douleur, et notamment la difficulté que pose ce sujet aux personnes qui l’étudient.

Durant mes recherches, la définition que j’ai retenue est la suivante : 

« Dans la conception actuelle⁴, la douleur est considérée comme un phénomène multidimensionnel, plurifactoriel et non comme une réaction simple, univoque, à une stimulation périphérique. Les auteurs examinent le terme de douleur en distinguant les mécanismes généraux (excès de stimulation nociceptive, désafférentation, origine psychologique), le système de transmission et de régulation, le vécu subjectif avec ses composantes associées. »

Cette définition permet de bien appréhender la complexité du phénomène de la douleur. En effet il apparaît que la douleur est un mécanisme multifactoriel : physiologique, mais aussi propres à chaque individu, et donc variables. Ce qui peut sans doute justifier en partie la difficulté de sa prise en charge. Ainsi, il me parait intéressant de parler du cadre légal, des principales fonctions du personnel soignant sur le soulagement de la douleur des patients et des recommandations professionnelles.

1.3 Cadre législatif

Le cadre réglementaire de la pratique infirmière mentionne que le soignant doit exprimer une volonté politique de donner des soins de qualité et doit reconnaitre que chaque patient mérite d’être soulagé de sa douleur afin qu’il ait une meilleure qualité de vie. Par ailleurs, les directives ministérielles de lutte contre la douleur confirment officiellement cette préoccupation et recommandent vivement les professionnels de santé à procéder à une inscription suivant cette démarche. Ainsi, la qualité de la prise en charge de la douleur devient primordiale pour les institutions et pour les professionnels. Il est un droit pour les patients.

En septembre 2004 les recommandations de la HAS préconisent une concertation des professionnels de santé, l’implication du patient, la formation du personnel, la disponibilité des traitements.

Il existe également des organismes⁵ tel que les Centres d’Evaluation et de Traitement de la Douleur (CETD), qui établissent la mise en place de consultations, d’unités et de centres spécialisés dans la prise en charge de la douleur.

De même que, les Comités de Lutte contre la Douleur (CLUD), comité devant être obligatoirement représenté dans chaque établissement de soins et ayant pour rôle d’évaluer les besoins en soins, de mettre en place des protocoles et de former les professionnels.

La douleur est l’affaire de tous. Parallèlement à l’évolution des techniques qui est réelle, il faut prendre aussi en compte celle des mentalités et des comportements. Car en termes de législation le droit du patient a énormément évolué, ce qui a incité de la part des infirmiers une nouvelle approche de la prise en charge de la douleur.

Depuis 1998⁶, des plans de lutte contre la douleur sont mis en place par le Ministère de la Santé, afin que la douleur ne soit plus une fatalité. Le dernier plan a été celui de 2006-2010 qui portait sur l’amélioration de la prise en charge de la douleur.

A travers ma recherche, j’ai pu noter que la reconnaissance et la quantification de la douleur est un préalable indispensable à sa prise en charge C’’est ainsi que se pose pour moi la question sur les moyens d’évaluation la douleur.

1.4 Technique d’évaluation de la douleur

. Pour cela, l’équipe soignante observe, écoute et dialogue avec le patient. Par ailleurs, le choix du traitement et l’utilisation de moyens appropriés pour l’évaluation de l’intensité de la douleur relèvent du champ de compétences du personnel soignant. A ce champ s’ajoute l’expertise de la personne souffrante qui doit faire une description de la douleur qu’elle ressent. D’après St-Arnaud, « la reconnaissance des champs de compétences respectifs est nécessaire àl’établissement d’une relation de coopération ».

La prise en charge de la douleur par les soignants doit se faire en utilisant des échelles. Il y a d’une part les échelles utilisées pour l’autoévaluation et celles utilisées pour l’hétéro-évaluation.

Il existe trois types d’échelles d’évaluation de la douleur :

L’EVA (Echelle Visuelle Analogique)

Se présente sous forme de réglette avec un curseur que le patient déplace en fonction de l’intensité de sa douleur et qui va être associé à un chiffre de 0 à 10. Elle est la plus fréquemment utilisée.

L’EN (Echelle Numérique)

Pour cette échelle, le patient doit donner une note entre 0 et 10 en fonction de l’intensité de la douleur, 0 étant la note correspondante à aucune douleur. Le patient l’utilise quasiment de la même façon que l’EVA. De plus, cette méthode peut être utilisée oralement, sans réglette ni support papier.

L’EVS (Echelle Verbale Simple)

Cette échelle comprend 5 niveaux de descripteurs ordonnés. Elle est principalement utilisée quand le patient n’est en mesure de comprendre ni l’échelle numérique ni l’échelle visuelle analogique.

Ces échelles sont principalement utilisées auprès des patients qui peuvent s’exprimer. Cependant, pour l’évaluation de la douleur, que ce soit chez les enfants ou les personnes âgées, il existe aussi des échelles spécifiques.

Ces outils permettent d’aider les soignants à objectiver la douleur des patients. Mais objectiver un phénomène aux caractères éminemment subjectifs reste difficile pour les équipes⁷ médicales et paramédicales. Cette difficulté pouvant peut-être expliqué le manque d’intérêt affiché pendant longtemps pour la douleur, puisque les attitudes médicales se déterminent en règles sur des faits cliniques ou sur des mesures d’ordre physiologique avec une méthodologie et des résultats vérifiables et reproductibles.

Ce qui m’amène à me poser la question sur l’approche historique de la douleur, ainsi que son l’évolution culturelle.

1.5 Approche historique

Face à la douleur, la Médecine⁸ a longtemps été partagée entre deux attitudes contraires : la combattre ou s’y résigner. Depuis l’antiquité les philosophes s’’intéressent à la douleur Pour Hippocrate (430-380 av JC), la maladie était un « phénomène naturel et pas une punition divine ». Cependant à cette époque les mécanismes de la douleur reste mystérieux et son origine est souvent associée à une intervention divine, ce qui faisait dire à Hippocrate « Divine est l’œuvre de soulager la douleur ». Il est le premier à décrire les signes de l’inflammation qui sont rougeur, douleur, chaleur et tumeur, qui sont encore considérés aujourd’hui.

Pendant la période du Moyen-Age à la Renaissance, la douleur est perçue comme une punition divine. Les textes religieux incitaient les patients à supporter en silence les épreuves envoyées par Dieu et l’’acceptation de la douleur était perçue comme une forme de rédemption.

La Renaissance apporte de nouvelle connaissance, et l’on commence à dissocier la douleur de la notion de péché originel et de châtiment divin.

Il faudra toutefois attendre la fin du XIX siècle, pour que l’idée de soulager la douleur commence à gagner du terrain. On peut citer à cette époque l’influence du baron de Larrey (1766-1842), chirurgien chef des armées de Napoléon et défenseur de l’anesthésie générale, dont les premières tentatives auront lieu en Grande Bretagne.

Au final pendant 20 siècles la Médecine a peu progressé, et on utilisait encore le pavot pour traiter la douleur au XIX siècle.

C’est le XX siècle qui permettra grâce aux progrès pharmacologique, la synthèse des premiers analgésiques, la mise en place systématique de l’anesthésie générale (à partir de 1847)⁹.

Cependant, certains phénomènes historiques et le changement des mentalités lui ont donné le statut de maladie. En 1944, un jeune médecin anesthésiste, le Dr John Bonica, fait face au monde de la douleur dans une situation douleur dans un hôpital militaire. Il s’est penché sur la gestion de la douleur et a demandé des avis de neurochirurgiens, de neurologues, de psychiatres. Il a alors noté que, pour certains soldatsn’exprimaient pas de douleur et n’ont pas demandé à être soulagés. Cependant, les mêmes douleurs sont insoutenables sur des civils. De cette remarque, il dégageait que la douleur n’est pas un simple symptôme.

Suite à son travail, l’association internationale de la douleur (IASP – International Association for the Study of Pain) a été créée en 1975. Il est utile de considérer un point de vue historique pour la prise en charge de la douleur afin de comprendre que c’est une médecine récente. « Le passé vaut non comme curiosité, mais comme contribution à la compréhension des comportements actuels vis-à-vis de la douleur, comme possibilité de mise au jour des présupposés et de la structure profonde de notre conceptualisation de la douleur ».

La douleur est une expérience personnelle ¹⁰qui dépend de la totalité du sujet et de son système d’intégration au sein duquel existent éducation, expériences, culture, états émotionnels et attentionnels ainsi que circonstances. Chaque individu exprime et interprète la sensation douloureuse en fonction des expériences passées. Ce qui peut rendre l’évaluation de la douleur difficile par les soignants. Donc, il me parait intéressant de m’interroger sur les difficultés que rencontrent les soignants pour l’évaluation de la douleur ainsi que leurs causes.

1.6 Difficulté de l’évaluation de la douleur par le soignant

La communication¹¹ est la première difficulté rencontrée par les soignants. En effet, les patients n’expriment pas, que ce soit par communication verbale ou par communication non-verbale, ce qu’ils ressentent réellement. Viennent ensuite, après la communication, la compréhension, la peur et l’anxiété, l’existence réelle de la douleur et le manque d’échelle.

D’après le travail effectué par Camp et O’Sullivan , notamment de par l’enquête qu’ils ont menée, les infirmières ont tendance à sous-estimer la douleur exprimée par les patients. Cette enquête a été menée suite à l’interrogation des auteurs sur les raisons de la différence de perception de la douleur chez le soignant et chez le patient. Selon les infirmières, les patients évaluent la douleur au double de ce qu’elle pourrait l’être normalement. Ce comportement des soignants serait dû à ce qu’elles ne pensent pas que la douleur réellement ressenties par les patients soit suffisamment importante. Dans son travail, Zalon ¹² a dit que 34,5% des infirmières évaluent les douleurs post-opératoires au même niveau que les patients ; 20,2% l’évaluent au niveau plus haut que celui mentionné par les patients et 45,4% la sous-évaluent.

De plus, cet auteur montre que la sous-évaluation est surtout notable pour les douleurs sévères. Des études plus récentes renforcent l’idée selon laquelle les patients évaluent plus intensément leur douleur que ce qui en est réellement¹³, Potvin S et al.¹⁴, Villemure C et al. (2002, p.9)¹⁵.

Il n’est pas rare que plusieurs millions de personnes souffrent chaque jour d’une douleur intense et que « 80% ne reçoivent pas un soulagement adéquat de la douleur »¹⁶. Il existe donc un écart important entre la douleur ressentie par le patient et l’évaluation faite par le personnel soignant. Ainsi, quand l’évaluation de la douleur n’est pas faite de manière adéquate, les moyens utilisés pour soulager la douleur ne sont pas appropriés.

Ces exemples nous montrent bien d’une part la complexité d’une évaluation de la douleur par le soignant, mais aussi la difficulté du soignant de se fier à l’évaluation que fait le patient de sa propre douleur.

Si l’infirmière n’est pas formée à analyser et gérer a douleur, comment pourrait-il prendre en charge la douleur du patient ?

Ce qui m’amène à me demander quelles sont les formations existantes autour de la prise en charge de la douleur.

1.7 Formation dans la prise charge de la douleur

1.7.1 Formation initiale

La formation initiale pour la prise en charge de la douleur aborde quelques points qu’il convient de mentionner. En plus des définitions des mots « douleur », « souffrance » et « nociception », il y a la classification des mécanismes de douleur, les différents types de douleur, les modes d’évaluation de la douleur, la classification et le maniement des antalgiques, le placebo et l’effet placebo. Mais en plus, il y a aussi la formation des étudiants à l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) et la rééducation du malade douloureux.

Le contenu de la formation initiale des étudiants en soins infirmiers semble assez vaste. Cependant, des formations continues sont proposées aux professionnels de santé pour qu’ils puissent améliorer le mode de leur prise en charge de la douleur.

1.7.2 Formation continue

Des formations continues sont proposées par des organismes¹⁷. Ainsi, la formation sur la prise en charge de la douleur proposée par la CLEF (Centre de Liaison d’Etude et de Formation) en 2011-2012¹⁸ abordait plusieurs approches, notamment des approches physiologiques et des approches relationnelles. Ainsi, les composantes affective et émotionnelle, cognitive et comportementale ont été vues lors de la formation. Dans le module « approches relationnelles du patient douloureux », on a particulièrement étudié la relation d’aide, à savoir l’écoute active et la formulation, les attitudes fondamentales et la communication non verbale. En outre, la physiopathologie, les étiologies, les traitements, la prévention médicale de la douleur induite, l’analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse ainsi que l’intrathécale ont aussi été étudiées.

Nous pouvons donc dire que la formation continue sur la prise en charge de la douleur aborde quelques notions qui n’ont pas été vus par les étudiants en soins infirmiers. L’écart par rapport à la réalité sur l’évaluation de la douleur peut donc être dû au manque de connaissances lors de la formation initiale.

Avec les connaissances dont disposent les professionnels, ils devraient être en mesure de faire une évaluation de la douleur. Mais pour mettre en place les traitements appropriés, l’évaluation doit être faite de manière objective.

1.8 L’objectivité de l’évaluation de la douleur

C’est ainsi que, dans un premier point, j’ai souhaité trouvé la définition du mot « objectivité » et, dans un second point, aborder la notion d’objectivité de l’évaluation de la douleur du patient.

L’objectivité est définie, dans le Robert¹⁹, comme « un caractère de ce qui existe indépendamment de la pensée ». Ce mot est issu du latin objectus dont la signification est : placé devant. De ce fait, l’objectivité est ce qui a rapport avec les choses visibles, palpables et observables, donc ce qui a une existence propre.

L’objectivité de l’évaluation de la douleur repose sur sa composante visible et palpable. Pour une évaluation objective, il convient de tenir compte de quelques points :

• Pour évaluer de manière suffisante la douleur, il est primordial de consacrer suffisamment de temps. Si nécessaire, il est même recommandé de voir plusieurs fois le patient.
• Il est conseillé de ne pas négliger les plaintes de douleur d’un patient
• Il faut utiliser des outils standardisés pour l’évaluation de la douleur car les proches du patient ont tendance à surestimer la douleur et les soignants tendent à la sous-estimer.
• Il est préférable d’utiliser l’outil d’évaluation de la douleur le mieux approprié pour le patient. Le soignant veillera donc à le garder une fois qu’il l’a trouvé.
• Le même outil doit être utilisé par le soignant auprès d’un patient donné.
• Il est indispensable d’informer le patient sur les buts de l’évaluation de la douleur. De même, il faut le former à l’utilisation des outils. Ainsi, il aura la possibilité de connaitre le sens des évaluations et se sentira comme un acteur dans le soulagement de sa douleur.
• Il n’y a pas réellement de bénéfices pour une évaluation unique. En effet, il est indispensable de répéter celle-ci pour permettre un bon suivi.
• L’évaluation de la douleur de deux patients ne doit pas être comparée car chaque patient a son propre contrôle.
• Il faut tenir compte des attentes du patient, ce dernier se décourage très rapidement si sa douleur n’est pas soulagée.
• L’auto-évaluation doit être privilégiée dans la mesure du possible. C’est seulement auprès des patients qui sont incapables de communiquer que les outils d’hétéro-évaluation doivent être utilisés.
• Les outils utilisés pour évaluer l’intensité de la douleur reflètent une dimension de la douleur. Utilisés seuls, ils peuvent mener à un surinvestissement de l’approche pharmacologique et par conséquent à un surdosage de médicaments.
• Il faut procéder à une évaluation détaillée des traitements antalgiques antérieurement suivis par le patient. En effet, il se produit souvent qu’un médicament décrit comme inefficace pour soulager la douleur du patient est sous-dosé ou pris à des intervalles inadéquats.

Pour objectiver la perception de la douleur, il est nécessaire de dissocier les différentes étapes de compréhension d’une douleur. Ainsi, il faut que l’infirmière soit en connaissance des mécanismes physiopathologiques générateurs et qu’elle prenne en considération la répercussion de la douleur sur le comportement. Cela signifie que les douleurs sont spécifiques et existent en fonction de la personne, des variations des pathologies ainsi que de la durée.

Le recueil de données est nécessaire pour une évaluation objective de la douleur du patient. Il s’inscrit dans la qualité de la relation soignant-soigné où doit être privilégiée la notion de temps. Pour décrire sa douleur, le patient fait des efforts. Il attend ensuite que les soignants soient à son écoute et qu’il soit soulagé. Pour identifier la douleur, l’infirmière doit développer ses compétences. Elle doit ensuite décoder la douleur, la transmettre et faire une action dans le domaine de l’éducation, de la prévention et du soulagement.

D’une manière générale, les professionnels disposent des techniques que j’ai citées. Cependant, le problème d’évaluation de la douleur persiste toujours. Il existe donc des facteurs qui influencent cette perception de la douleur par les infirmiers.

1.9 Les facteurs pouvant avoir une influence sur la perception de la douleur par l’infirmière

1.9.1 La formation de l’infirmière sur la prise en charge de la douleur

La formation qu’elle a suivie peut être un facteur qui influe sur la perception de la douleur par l’infirmière. En effet, certains professionnels cherchent à appliquer à la lettre ce qu’ils ont reçu de leur formation théorique. Cependant, il faut reconnaitre que la pratique requiert souvent des techniques différentes.

D’après l’article 4312-10, « l’infirmier a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles²⁰ »

Sa formation recommande à l’infirmière de faire une prise en charge de la douleur en tenant compte de plusieurs paramètres. Mais il est important de souligner que l’infirmière fait face à de nombreuses difficultés pour prendre en charge la douleur, entre autres :

• des facteurs du fait de la douleur elle-même, vu que le seuil de la douleur varie en fonction du patient et même du temps
• le patient ne parle pas toujours de la douleur comme il la ressent ou présente des troubles de la conscience. Par ailleurs, il peut aussi avoir des difficultés de compréhension ou n’est pas coopérant
• des facteurs du fait de l’évaluation, vu qu’une évaluation correcte est toujours difficile à mettre en place
• des facteurs du fait des professionnels, compte tenu de la collaboration difficile dans certains cas.

1.9.2 La personnalité de l’infirmière et sa perception

L’infirmier est avant tout un individu qui évolue et se construit au sein d’une société particulière. Puis, sa formation professionnelle va lui apporter des compétences spécifiques qui vont l’intégrer progressivement dans ce nouveau milieu.

Il existe des relations entre la personnalité et le comportement au travail des professionnels. Ces relations sont complexes et sont souvent difficiles à définir. On peut dire que les traits de personnalité peuvent avoir un impact indirect sur la profession. Ainsi, une infirmière peu sensible peut ne prendre en considération la douleur du patient tant que telle et la considèrerait plutôt comme peu intense malgré le fait que le patient fait preuve d’une douleur intense.

En matière de douleur, nous pouvons alors tenter d’identifier ce qui va conditionner le soignant dans sa prise en charge. Nous pourrons voir que ce dernier va être influencé par différents critères que sont la religion, l’aspect culturel et la spécificité de son milieu professionnel.

1.9.3 Représentations religieuses

Nous pouvons ici développer l’influence des représentations religieuses. Chaque religion, par son message, renvoie le croyant, de façon plus ou moins consciente, à une attitude propre à adopter face à la douleur. Ainsi, la population française, bien que moins croyante qu’autrefois, garde nécessairement des traces de la religion catholique. De plus, la profession d’infirmière étant autrefois assurée par des religieuses, la construction de l’identité infirmière s’imprègne donc nécessairement de la tradition chrétienne, (Je baserai essentiellement sur l’influence judéo-chrétienne, qui reste majoritaire en France.)

Dans « les systèmes religieux au premier chef ont intégré la souffrance humaine dans leur explication de l’univers. Ils ont cherché à la justifier et à indiquer les manières à travers lesquelles les hommes devraient l’assumer et la combattre. »²¹

En effet, la douleur apparaît alors comme une anomalie, dans une « Création sensée être celle d’un Dieu juste.» ²²

La douleur, au sein de la religion, a donc forcément une signification, le but étant bel et bien de donner un sens à une situation pénible afin que les individus puissent avoir une raison de la surmonter.

On peut donc penser que la croyance religieuse a contribué au fait que, pendant une longue période, la douleur ne soit pas prise en compte par les spécialistes .Dans la religion, « la douleur finalement ne soulève pas d’objection en tant que telle, elle est admise comme la main lourde de Dieu sur les faiblesses humaines»²³. Elle est en effet considérée comme une fatalité et « en fait une donnée inéluctable de la condition humaine»²⁴, et semble appartenir à la sphère divine. Ainsi, « si la souffrance a une signification, elle est au-delà de l’intelligence de l’homme»²⁵ L’homme apparaît donc ici comme bien impuissant face à un tel phénomène. On peut donc penser que, pour que la douleur soit prise en compte, il a vraisemblablement fallu attendre l’ascension de la pensée scientifique et sa domination sur les croyances religieuses.

On peut observer le frein que représente une telle croyance dans l’empathie de la personne douloureuse. En effet, si un individu n’est pas en mesure de rationaliser ou d’expliquer un phénomène inconnu, il va nécessairement avoir tendance à essayer d’y trouver une autre réponse, notamment par l’intermédiaire de l’influence religieuse. Cette explication, va l’aider à se rassurer et à lutter contre l’angoisse souvent générée par l’inconnu.

Nous pouvons ici faire le lien avec les comportements soignants face à la douleur. Ainsi, lorsque la douleur d’un patient n’est pas justifiée en regard de certaines pathologies, plaies… il semble que certains soignants puissent avoir tendance à moins l’entendre, en partant, comme dans la religion, du principe que la douleur a toujours une cause : la personne recevant la plainte douloureuse va alors se servir de ce qu’il connaît et de ce qu’il croit pour pouvoir identifier cette cause, ce qui va probablement conditionner sa capacité à entendre ou non la douleur de l’autre.

Nous pouvons aussi penser que les représentations religieuses peuvent avoir un lien avec le fait que celui qui n’exprime pas sa douleur va souvent être considéré comme quelqu’un de courageux et, à l’inverse, avec l’idée qu’un homme humble et courageux ne doit pas s’autoriser à exprimer sa plainte.

1.9.4 Représentations socio-culturelles

En partant du postulat que l’individu se construit toujours au sein d’un environnement et que ce dernier a une influence, consciente ou non, sur ses croyances et ses comportements, il paraît alors essentielle dans cette analyse de tenter de comprendre en quoi l’environnement socio-culturel va déterminer, chez chacun d’entre nous, des représentations particulières de la douleur.

« La représentation sociale est la représentation d’un sujet social, singulier, qui vit dans le monde qu’il perçoit. Pour traiter les informations qui lui parviennent, celui-ci projette des significations qui lui sont propres. La construction mentale opérée repose sur son héritage cognitif et sur sa dynamique psychique individuelle. Les représentations sociales sont en évolution constante. Elles dépendent de processus d’inertie ou de changement, dans un mouvement perpétuel»²⁶. « Il y a donc une norme qui change et qui définit les situations et les conditions dans lesquelles la souffrance est en quelque sorte « légitime » et socialement reconnue»²⁷

La représentation socio-culturelle est un facteur important lors de la prise en charge de la douleur et elle a une influence sur :

• le seuil de tolérance
• le type de plainte
• la perception de la gravité de la douleur
• les attentes et les attitudes

Le contexte, les croyances, les craintes, les émotions, la signification et les attentes du traitement sont autant de facteurs qui vont moduler sa prise en charge.

A ce stade de mon travail, je mets en avant le fait que le ressenti et l’expression de la douleur est une expérience personnelle qui diffère selon l’origine sociale et culturelle de la personne. En effet, bien que la douleur soit un « phénomène universel », elle « est vécue, pensée, traitée de façon différente selon les sociétés et les époques. La douleur, comme la maladie, est en effet l’objet d’une construction ou d’une définition sociale et culturelle, laquelle a une incidence sur les façons de la vivre, de l’exprimer et d’y remédier »²⁸.

Nous comprenons alors bien la complexité de la prise en charge de la douleur, sachant que si chaque société a sa propre façon d’appréhender la douleur, cela est également vrai pour différents groupes d’individus au sein d’une même société.

Si l’on s’attache à la population française, bien qu’il y ait des similitudes dans les attitudes des français face à la douleur, nous pouvons néanmoins observer plusieurs profils²⁹.

D’après le sondage IPSO consacré à la douleur 83% des Français reconnaissent l’ « utilité de la douleur » mais estiment qu’elle « doit pouvoir disparaître dès la cause de cette alerte identifiée ».Bien que la douleur soit « difficile à expliquer […] majoritairement les français en parlent »

« Si tout le monde se sent démuni face à la douleur, son acceptation varie sensiblement avec son expérience ou la crainte de son approche », l’âge apparaissant comme un « critère majeur » : 53% des jeunes pensent qu’ « il faut accepter la douleur dans certains cas » contre seulement 19% des plus de 60 ans.

On peut compléter ce sondage par les résultats des études qui ont été faites au sujet des différences de perception de la douleur entre les hommes et les femmes et mettant en avant plusieurs hypothèses:

1ère hypothèse : les femmes auraient un seuil de douleur plus bas, bien que ces différences ne soient pas assez prononcées pour que des statistiques puissent être établies.³⁰

2ème hypothèse : les femmes auraient une moins grande tolérance face à la douleur. ³¹

Bien que ces hypothèses soient controversées, il semble important de préciser qu’aucune étude n’a soutenu des hypothèses contraires, c’est-à-dire celles d’un seuil de douleur et d’une tolérance moins élevés chez l’homme.

Les auteurs de ces thèses avancent plusieurs explications à ces différences, dont le fait que la femme aurait plus de facilités à verbaliser sa douleur³². Ils avancent également le rôle de l’influence culturelle, dans le sens où les hommes ayant été longtemps à même d’exercer plus d’occupations que les femmes, ils auraient été soumis à davantage de stimuli douloureux et auraient donc développés davantage de résistance³³. Nous voyons donc bien ici que la perception de la douleur est liée à l’évolution de la culture.

Il semble donc bien que le soignant puisse être influencé dans la façon dont il va recevoir le message de la douleur. Etant lui-même imprégné de sa propre façon de vivre la douleur, il est possible qu’il ait tendance à transposer son expérience personnelle dans son évaluation, ce qui peut tendre à fausser son objectivité. En effet, ces différentes études nous montrent bien que chaque personne, selon ses origines et son éducation, a sa façon propre de ressentir et d’exprimer sa douleur et donc nécessairement de comprendre et d’interpréter celle de l’autre.

Néanmoins, il faut se méfier de ne pas tomber dans le problème inverse qui consisterait à « attribuer de façon abusive ces plaintes somatiques à la culture »³⁴.

1.9.5 Représentations liées au statut infirmier

Une fois que l’individu a commencé à se construire au sein d’une culture et d’un milieu social particulier, celui-ci va continuer son évolution au sein d’un nouveau milieu : le milieu professionnel. Sa formation autant que son exercice professionnel vont ainsi lui apporter de nouveaux enseignements qui vont justifier de son appartenance à un nouveau groupe d’individus et à son fonctionnement spécifique. Cette partie tend à étudier en quoi cela va encore conditionner la construction de nouvelles représentations, notamment vis-à-vis de la douleur.

« Le facteur de cette plus ou moins grande attention à des signes pouvant évoquer la maladie dépend de l’usage qu’est fait de son corps dans son activité professionnelle. Ainsi, plus on utilise son corps dans le travail, moins on est attentif à des signes auxquels seront davantage attentifs des individus qui n’exercent pas une activité physique. C’est un peu comme si ceux qui utilisaient leur corps dans le travail pensaient : «  Il ne faut pas trop s’écouter sinon on n’irait plus travailler » »³⁵.

Cette analyse semble intéressante, le corps étant un des outils de travail principaux de l’infirmier. En effet, il s’agit d’un métier ou les mains sont très souvent utilisés mais également le corps entier, car l’infirmier travaille beaucoup sur l’attitude qu’il renvoie au patient. Pour cela il doit donc apprendre à contrôler ses gestes et ses réactions corporelles. De plus, une des qualités requises pour exercer cette profession est la résistance physique, notamment de par la charge de travail mais également car l’infirmier effectue principalement son activité debout.

Ainsi, nous pouvons penser que l’infirmier fait bien partie de cette catégorie de personnes qui utilise beaucoup leur corps dans leur travail, ce qui peut effectivement les pousser à ne pas écouter les signes de fatigue ou de souffrance.

De plus, ce corps de métier est confronté sans cesse à la maladie et à la douleur. On peut alors penser que certains mécanismes de défense³⁶, tels que la banalisation ou l’évitement, peuvent être mis en place par les professionnels afin de se protéger, pouvant l’amener à banaliser, voire même à nier la douleur et la souffrance ressenties par les patients, ceci étant d’autant plus vrai si l’infirmer se trouve dans un contexte d’épuisement professionnel. En effet, de par son rôle propre, l’infirmier réalise de nombreux soins relationnels qui lui demandent de s’investir et qui peuvent entraîner une souffrance psychologique s’il n’est plus à même, pour différentes raisons, de mettre en place des moyens de protection adaptés.

Si tel est la situation, l’infirmier se peut voir sa capacité à objectiver la douleur du patient dégradée.

Question générale

Pourquoi la perception du soignant concernant la douleur peut-elle impacter l’évaluation de la douleur du patient?

2. Enquête exploratoire

Afin de mener à bien ce travail, je choisis de mener une pré-enquête auprès d’infirmières.

2.1. Choix de l’outil de pré-enquête

Pour la pré-enquête, je choisis de faire un entretien.

L’entretien est un des processus de base en communication car il permet l’interaction humaine. Il engage deux sujets en vis-à-vis, donc il ne peut pas être considéré comme un simple questionnaire. Ses avantages sont nombreux. Il permet, entre autres de faire :

– une réflexion par rapport au sens que les acteurs donnent à leur exercice professionnel

– une analyse d’un problème bien cadré : les enjeux, les données, les systèmes de relations

– une reconstitution d’expériences.

Il existe trois types d’entretien :

– l’entretien directif dans lequel la personne enquêtée ne peut pas vraiment s’exprimer car elle doit se contenter de répondre uniquement aux questions posées

– l’entretien semi-directif dans lequel l’enquêteur recentre l’entretien quand les réponses données par la personne enquêtée tendent à s’éloigner du thème

– l’entretien libre qui est le plus souvent utilisé pour les récits de vie.

J’ai choisi de mener un entretien semi-directif afin de permettre aux infirmières interrogées de s’exprimer quant à leur vécu professionnel, compte tenu du thème de ma recherche.

2.2. Critères des sujets et de la pré-enquête

Je prévois de mener la pré-enquête auprès de soignants travaillant dans des services où l’on évalue la douleur des patients : chirurgie, urgences et soins palliatifs. Les personnes enquêtées seront des deux sexes afin de voir s’il peut y avoir une relation directe entre l’évaluation de la douleur et le fait qu’il s’agit d’une femme ou d’un homme. J’inclurai dans mes critères l’âge des soignants pour voir si celui-ci peut avoir un impact sur les réponses données, de même que l’ancienneté dans le métier.

2.3. Analyse d’entretien

Pour analyser les résultats d’enquête, je choisis d’utiliser l’analyse de contenu thématique. Il s’agit d’une méthode qui consiste à « repérer dans des expressions verbales ou textuelles des thèmes généraux récurrents qui apparaissent sous divers contenus plus concrets »³⁷, c’est-à-dire qu’elle a pour principe de procéder au regroupement des thèmes et concepts abordés au cours de l’entretien. Cela me permettra de contribuer à apporter des explications quant aux différences d’évaluation de la douleur par les patients et par les soignants, et de répondre ainsi à ma question de départ.

2.4. Résultats et analyses

• Présentation de la population

L’enquête a été menée auprès de trois infirmières dont les répartitions en fonction de l’âge, du nombre d’expériences sont les suivantes :

– une infirmière appartient à la catégorie des moins de 25 ans

– deux infirmières appartiennent à la catégorie des 26-35 ans

L’infirmière âgée de moins de 25ans a 9 mois d’expérience et a travaillé en soins intensifs depuis 1 mois et demi. Une infirmière a 15 ans d’expérience et a exercé 8 ans dans son service actuel (hors du service de réanimation) depuis 8 ans. L’autre infirmière a 3 ans et demi d’années d’exercice et n’a exercé depuis qu’en soins intensifs.

Je peux donc dire que la population interrogée est assez jeune. Par ailleurs, on a une jeune diplômée et deux infirmières qui ont une expérience déjà significative en matière de soins.

• La communication non verbale

Les trois infirmières interrogées ont donné chacune leurs définitions de la communication verbale. Selon elles, il s’agit du fait d’entrer en contact avec une personne incapable de s’exprimer oralement dû en raison d’un état ponctuel (cas d’un patient intubé), en raison d’un obstacle ou d’un handicap. C’est l’utilisation de moyens autres que la parole pour se faire comprendre.

• Les outils de la communication non verbale

Les infirmières interrogées utilisent comme outils de la communication non verbale le regard, le toucher, les odeurs, l’alphabet en montrant les lettres au patient, des signes et des gestes. Il y a des fois où le soignant utilise aussi des mots écrits sur un papier.

L’importance de la communication non verbale se trouve dans le désir de faire un échange avec le patient afin que celui-ci puisse mieux se sentir.

• La qualité des soins

La qualité des soins est considérée par les soignants comme étant des outils de travail très importants car il s’agit de moyens qui peuvent aider le patient à communiquer avec l’extérieur. Pour une meilleure qualité des soins, les soignants utilisent diverses manières afin de faire preuve d’un savoir-faire. Quand ils ne parviennent pas à comprendre un patient, ils peuvent passer la main à leurs collègues afin de ne pas créer de frustration. Dans tous les cas, les soignants se montrent disponibles et avoir du temps pour le patient.

• L’incapacité verbale

Pour toutes les infirmières interrogées, l’incapacité verbale ne représente a priori pas d’obstacle pour la communication avec le patient. En effet, ont-elles mentionné, l’essentiel est de choisir les bons outils pour comprendre ce que le patient veut exprimer. Une infirmière a mentionné que la prise en charge est beaucoup plus facile avec un patient qui ne parle pas plutôt qu’avec un patient qui parle, ce dernier pouvant facilement mettre le soignant mal à l’aise en exprimant d’emblée son mécontentement.

Avec les réponses données par les infirmières et les recherches documentaires que j’ai menées et présentées dans le cadre contextuel, je vais essayer de construire la phase conceptuelle se rapportant à mon sujet et en faire ressortir une problématique.

3. PHASE CONCEPTUELLE

Dans cette phase conceptuelle, je vais essayer de mentionner des concepts qui permettront d’apporter des réponses à mon questionnement et surtout à ma question de départ.

3.1. La douleur

La douleur étant une expérience subjective, son évaluation dépend de chacun. L’étude de l’anatomo-physiologie de la douleur montre que les structures corticales reçoivent un message nociceptif qui servent à décoder le message douloureux, impliquent les aspects émotionnels et permettent d’en mémorises les expériences. C’est par le stockage de ces informations qu’une personne puisse construire sa propre mémoire d’expériences douloureuses.

Il est important de mentionner qu’une expérience douloureuse, indépendamment de sa durée, a une incidence sur la personne qui la ressent. En effet, compte tenu de son caractère désagréable, la douleur est une expérience marquante chez le sujet qui en souffre. De ce fait, il faut être vigilant devant la tendance à stéréotyper la façon d’exprimer la douleur ainsi que la manière d’y réagir selon l’appartenance culturelle ou sociale. « Dans la pratique soignante, l’indifférence aux origines sociale et culturelle du malade n’est pas une erreur moindre que celle de le réduire à un stéréotype de sa culture ou de sa classe : manière commode et brutale d’élaguer la complexité des choses en une poignée de recettes, en un répertoire de prêt à penser et à agir »³⁸.

Quand elle survient, la douleur a toujours un sens chez la personne qui la ressent. « La signification conférée par l’individu souffrant à l’épreuve endurée détermine également son rapport à la douleur. L’homme réagit moins à l’entaille de la blessure ou à l’affection qu’au sens qu’elles revêtent pour lui »³⁹. Par conséquent, la personne qui ressent des douleurs doit être crue et entendue sans jugement de valeur et, dans la mesure du possible, sans interprétation de la part des soignants, vu que c’est la personne elle seule qui peut témoigner de ce qu’il éprouve.

3.2. La communication non verbale d’après les diverses perceptions

La communication non verbale est un terme qui désigne les postures du corps et l’expression du visage. Il est parfois désigné sous l’appellation communication analogique et englobe « la posture, la gestuelle, le mimiques, les inflexions de la vois, la succession, le rythme et l’intonation des mots, ainsi que toute autre manifestation non-verbale dont est susceptible l’organisme, de même que les indices ayant valeur de communication qui ne manquent jamais dans tout contexte qui est le théâtre d’une interaction »⁴⁰.

Dans son ouvrage La communication non verbale, Guy Barrier parle des différentes catégories de manifestations corporelles et les catégorise en deux grands ensembles :

– les expressions du corps, généralement préconscientes : elles font référence à des informations importantes sur les contextes de la communication. Il s’agit le plus souvent des gestes d’auto-contact et des expressions émotionnelles

– les gestes référentiels et rythmiques qui vont avec la pensée : ils illustrent et remplacent le discours.

3.3. Les soins infirmiers

Les soins infirmiers forment une démarche interpersonnelle et thérapeutique. Ils comprennent souvent des actions qui nécessitent l’intervention de deux ou de plusieurs personnes. Il est important de souligner que les soins infirmiers ne se limitent pas uniquement aux gestes techniques. En effet, la relation soignant-soigné y tient une place particulièrement importante. De ce fait, l’infirmière et le patient doivent apprendre à faire un travail de coopération pour mieux résoudre les problèmes. Ainsi, les tâches et les différents rôles sont redéfinis.

Lors de la prise en charge de patients, le soignant rencontre un étranger, qui est le patient. Pour une meilleure coopération, chaque partie doit accorder à l’autre le respect qui est d’abord impersonnel et qui comprend par la suite des règles de politesse d’usage quelles que soient les circonstances. Grâce à ce principe, le soignant peut accepter le patient tel qu’il est.

L’infirmière a pour responsabilité de faire usage de ses compétences professionnelles pour faire évoluer la relation sur le continuum pour que les relations interpersonnelles puissent se développer. Grâce à l’observation des attitudes envers les autres, l’infirmière arrive à identifier les principes qui la guident lors de l’exercice de sa profession.

Pour la pratique infirmière, le défi consiste à construire des expériences d’apprentissage qui permettent d’utiliser les relations individuelles. Cela demande que les rôles que chaque partie se donne soient pris en compte au fur et à mesure de l’évolution de la relation.

4. PROBLEMATIQUE

Dans notre société actuelle, l’évolution socioéconomique est notable. En effet, l’homme revendique de plus en plus à ses droits fondamentaux. Il demande également les réponses adéquates à ses besoins de santé. Les progrès scientifiques et techniques constituent le fondement de l’amélioration des structures de soins. Mais une organisation optimale des soins se révèle également indispensable. Ainsi, l’infirmière tient une place capitale en matière de santé.

Dans son rôle fondamental, l’infirmière prend l’initiative des soins, procède à l’organisation de leur mise en œuvre et à l’évaluation. Ainsi, l’exercice de la profession infirmière exige plusieurs qualités, entre autres de la patience, une bonne résistance morale et physique, un bon sens de responsabilité et une maturité suffisante. Cependant, la surcharge du travail dans les structures de soins constitue un facteur qui est souvent à l’origine d’un environnement défavorable à la pratique et malsain. De ce fait, l’infirmier exerce souvent dans un contexte très complexe.

Ce travail de recherche m’a permis de mettre en évidence un problème souvent rencontré dans les diverses structures de soins. L’évaluation de la douleur par les soignants est un problème assez courant en milieu hospitalier, notamment dans le cas de la prise en charge de patients non communicants. Si l’on pense que les soignants ont toujours tendance à sous-évaluer la douleur, les patients, de leur côté, ont souvent du mal à trouver les outils et moyens adéquats pour exprimer leur douleur.

Compte tenu de la difficulté pour les soignants d’évaluer la douleur des patients, je pense qu’il serait intéressant de se demander quels sont les moyens qui peuvent être utilisés par les soignants pour mieux évaluer la douleur des patients non communicants ?

CONCLUSION

Le soignant perçoit une douleur à sa manière et qui n’est pas forcément identique à la perception que le patient a de sa douleur. Bien qu’il ait une intention de soulager la douleur exprimée par le patient, il se peut qu’il rencontre des difficultés à le faire. En effet, il existe des éléments situationnels qui entrent en jeu dans la perception de la douleur exprimée par le patient. Dans le présent travail de recherche, l’évaluation de la douleur est effectuée auprès de patients non communicants. Ainsi, la tâche des soignants est rendue encore plus difficile. Cependant, les résultats de l’enquête exploratoire me permettent de dire que les soignants peuvent utiliser la communication non verbale, notamment au moyen de gestes et de mimiques, pour essayer de comprendre les patients non communicants et ainsi de mieux les prendre en charge.

Il apparait évident que la relation entre le soignant et le patient peut être affectée par l’évaluation non adéquate de la douleur que ce dernier ressent. Il est à noter que des circonstances bien définies se rapportant à la situation dans laquelle la douleur s’exprime a une influence sur la crédibilité donnée à la douleur exprimée par le patient, ce qui peut alors avoir une influence sur l’évaluation et par la suite au soulagement.

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2 Davitz, J.R. & Davitz, L.L. (1981). Inferences of patient’s pain and psychological distress. New-York: Springer

3 Recherche en Soins Infirmiers N°60 p30 mars 2000publication ARSI

4 Boureau et JF Doubrère Douleur et analgésie – Volume 1, Mars 1988 p.11-17

5 Avet S., Avet F., Lacombe F Douleur : compétences et rôle infirmier – Paris : Med-Line Année 2006 p. 203-204 (ouvrage)

6 http://www.sante.gouv.fr/ Douleur > L’action des pouvoirs publics http://www.sante.gouv.fr/l-historique,12311.html (internet)

7RSI n°60 mars 2000 page 38

8 Université Paul Sabatier .faculté de Médecine Toulous-Rangueil, D.C.E.M 2 Module 6 “Douleur-Soins Palliatifs et Accompagnement, Sous-Modules 1 : Evaluation et Traitement de la Douleur Chapitre 1

9

10 ARSI mars 2000 n°60 page 31 (revue)

11 Douleur et Personne Agées Institut UPSA de la douleur Edition 2010 chapitre 3 pp 47 à 48 (ouvrage)

12 Zalon, M.L. (1993). Nurses’ assessement of postoperative patient’s pain. Pain, 54, pp.329-334

13 Saravane, D, Peultier, F. (2011). Les modalités de l’évaluation de la douleur en santé mentale Douleur et Analg. 24(3). pp.132-137

14 Potvin, S, grignon, S, & Marchand S. (2009) Human evidence of supra-spinal modulation role of dopamine on pain perception Synapse ;63: pp.390-402

15 Villemure C, & Bushnell MC. (2002). Cognitive modulation of pain: how do attention and emotion influence pain processing? Pain

16 Dufault, M., Bielecki, C., Collins, E. & Willey, C. (1994). Changing nurses’ pain assessment practice: a collaborative research utilization approach. Journal of Advanced Nursing, 23, 634-645.

17 Formation prise en charge de la douleur

C.L.E.F. Formation 2011-2012 http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/module_prise_en_charge_de_la_douleur.pdf

18 http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/module_prise_en_charge_de_la_douleur.pdf

19 Le Robert classique (2011) Page 962

20 Article R4312-10, Décret du 29 juillet 2004

21 Ibid. page 82

22 Ibid. page 81

23 Ibid. page 83

24 Ibid. page 89

25 Ibid. page 87

26 Nadia Peoch, Ghyslaine Lopez, Nadine Castes Représentations et douleurs induites : repère, mémoire, discours…vers les prémices d’une compréhension – Recherche en SI n°88 Mars 2007 p.86

27 Sciences humaines et SI – Etudiants IFSI dirigée par Nicole Loraux sous la direction d’Evelyne Guez et Pablo Troianovski – Editions Lamarre p.86

28 Ibid page 64

29 Sondage IPSOS : présenté lors des 3èmes rencontres Janssen Cilag consacrées à la douleur effectué les 25 et 26 janvier 2002 sur un échantillon représentatif de 1023 personnes interrogées suivant la méthode des quotas. www.ipsos.fr › Banque des sondages -‎ Revue de l’infirmière n°79 mars 2002 p.10

30 Serge Marchand Le phénomène de la douleur : comprendre pour soigner – Editions Masson 1998 p. 241-242

31 Ibid p .243

32 Ibid p. 242-243

33 Ibid p. 243

34 Ibid p.244

35 Ibid p.69

36 UE 4.2.S5 : Soins relationnels C6 « Mécanismes de défenses »

37 MUCCHIELLI, Alex, 1991, Les méthodes qualitatives, Paris, PUF

38 Muller A., Metzger C., Schwetta M., Walter C. – Soins infirmiers et douleur – Editions Masson- Mars 2007- p.150

39 Ibid, p.151

40 Watzlawick, P., Helmick Beavin, 1972. Une logique de la communication, trad. De l’américain par J. Morche, Paris, Seuil, p.60